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Sozialgericht Detmold, Urteil vom 21.12.2018
S 24 KR 1031/17 -

Untergewicht führt zu erhöhtem Operationsrisiko

Komplikationsrisiko begründet Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts

Das Sozialgericht Detmold hat entschieden, dass Untergewicht zu einem erhöhten Operationsrisikos führt und aufgrund des Komplikations­risikos ein stationärer Aufenthalt notwendig sein kann. Das Gericht verneinte in diesem Zusammenhang einen Rück­forderungs­anspruch einer Krankenkasse auf Rückzahlung bereits gezahlter Vergütung.

Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Vom 30. Bis 31. Januar 2015 wurde die erheblich untergewichtige Versicherte der beklagten Krankenhasse im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der BMI lag bei 16,7 kg/m2. Sie litt an Unterbauchbeschwerden hervorgerufen durch Verwachsungen. Die Ärzte nahmen eine laparoskopische Adhäsiolyse (ein operatives Lösen von Verwachsungen) vor. Die Kosten hierfür in Höhe von 1.934,26 Euro wurden zunächst von der Krankenkasse beglichen, nach einer Prüfung durch den MDK aber zurückgefordert und später mit einem Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Behandlung eines anderen Versicherten der Krankenkasse verrechnet.

SG: Stationäre Behandlung wegen erhöhtem Operationsrisiko medizinisch erforderlich

Das Sozialgericht Detmold verwies in seiner Entscheidung darauf, dass die Verrechnung nicht zulässig sei, da die Krankenkasse die Vergütung nicht zurückfordern durfte. Auch wenn es sich bei der Operation um eine Leistung handelte, die nach dem Vertrag für ambulantes Operieren im Krankenhaus (AOP-Vertrag) sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden könne, sei aus Sicht des Gerichts nach Einholung eines Gutachtens auf gynäkologischem Fachgebiet eine stationäre Behandlung medizinisch erforderlich gewesen. Wegen des erheblichen Untergewichts der Versicherten habe sich ein nicht zu unterschätzendes Komplikationsrisiko ergeben, dem nur durch eine stationäre Planung und Durchführung der Operation begegnet werden konnte. Auch wenn das Krankenhaus diesen Gesichtspunkt nicht ausdrücklich als Grund für die primär stationäre Planung der Behandlung genannt hatte, sei entscheidend wie sich die Verhältnisse aus der Sicht der behandelnden Ärzte im Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten darstellten hätten. Bei untergewichtigen Patienten bestehe nach der Einschätzung des Sachverständigen ein signifikant (1,48-fach) erhöhtes Mortalitätsrisiko gegenüber Normalgewichtigen. Ebenso steige das Risiko für Lungenerkrankungen und septische Komplikationen während und nach Operationen. Das Gericht schloss sich dieser Einschätzung an, zumal sich der MDK mit diesem Gesichtspunkt nicht auseinandergesetzt hatte.

© kostenlose-urteile.de (ra-online GmbH), Berlin 06.03.2020
Quelle: Sozialgericht Detmold/ra-online (pm/kg)

Urteile sind im Original meist sehr umfangreich und kompliziert formuliert. Damit sie auch für Nichtjuristen verständlich werden, fasst kostenlose-urteile.de alle Entscheidungen auf die wesentlichen Kernaussagen zusammen. Wenn Sie den vollständigen Urteilstext benötigen, können Sie diesen beim jeweiligen Gericht anfordern.

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