Die Klägerin des zugrunde liegenden Falls erkrankte 2007 an einem Mammakarzinom an der rechten Brust. Nach einem chirurgischen Eingriff wurde die rechte Brust rekonstruiert und die linke Brust entsprechend angepasst. Nach einem Sturz 2017 trat aus einem Implantat Silikonöl aus. Die Klägerin beantragte die Übernahme der Kosten für einen Implantatwechsel in beiden Brüsten. Der Beklagte bewilligte die Entfernung beider Implantate, jedoch nur die Rekonstruktion der rechten Brust mit einem neuen Implantat. Für die simultane Rekonstruktion der linken Brust würden keine Kosten übernommen. Dagegen wandte sich die Klägerin.

SG bejaht Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse

Das Sozialgericht Düsseldorf urteilte zu Gunsten der Klägerin. Bei dem chirurgischen Wiederaufbau einer Brust nach einer Krebsoperation sei die Brust insgesamt als ein paariges Organ wiederherzustellen, einschließlich des Erhalts der Symmetrie. Die Rekonstruktion beider Brüste sei medizinisch indiziert, um negative Folgen einer asymmetrischen Belastung zu verhüten. Aus diesem Grund seien auch bereits 2008 beide Brüste zu Lasten der Krankenkasse rekonstruiert worden. Außerdem habe die Beklagte den Antrag der Klägerin nicht rechtzeitig beschieden, so dass der Antrag als genehmigt gelte.