Dem Fall lag folgender Sachverhalt zugrunde: Ein 1936 geborener Mann aus dem Main-Kinzig-Kreis litt unter anderem an Diabetes mellitus vom Typ 2. Die Insulin-Einstellung erfolgte bereits im Dezember 2009. Da der Versicherte Auffassungs- und Umstellungsschwierigkeiten hatte, verordnete sein Arzt die häusliche Krankenpflege in Form von Blutzuckermessungen und Insulin-Injektionen zweimal täglich sowie Herrichten der Medikamentengabe einmal wöchentlich über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr. Die Krankenkasse genehmigte die Insulin-Injektionen und das Richten der Medikamente. Die Kostenübernahme für die Blutzuckermessungen in Höhe von rund 3.400 Euro lehnte sie hingegen ab. Bei dem Versicherten läge weder eine Erst- oder Neueinstellung des Diabetes noch eine sogenannte Intensivierte Insulintherapie vor. Vielmehr handele es sich um routinemäßige Dauermessungen.

Langfristige Verordnung einer konventionellen Insulintherapie bei schwankenden Blutzuckerwerten möglich

Das Sozialgericht und das Hessische Landessozialgericht gaben dem Versicherten Recht. Nach der Richtlinie für Häusliche Krankenpflege seien in begründeten Ausnahmefällen auch nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege verordnungs- und genehmigungsfähig. Voraussetzung sei, dass sie als Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplanes im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich seien und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen. Entgegen der Auffassung der Krankenkasse könnten daher Blutzuckermessungen auch dann verordnungsfähig sein, wenn es sich weder um eine Erst- oder Neueinstellung des Diabetes noch um eine sogenannte Intensivierte Insulintherapie handele. Ein solcher Ausnahmefall liege bei dem Versicherten vor. Die Blutzuckerwerte hätten erheblich geschwankt, so dass es sich nicht um eine routinemäßige Dauermessung des Blutzuckerwertes gehandelt habe. Dem Versicherten sei deshalb nicht nach einem starren Schema, sondern nach dem jeweils aktuell ermittelten Blutzuckerwert das in der Dosis angepasste Kombinationsinsulin gespritzt worden. Den in seiner geistigen Leistungsfähigkeit eingeschränkten Versicherten und seine an Demenz leidende Ehefrau habe die täglich schwankende Insulingabe überfordert. Ohne die Kontrolle des Pflegedienstes hätte ein zu hohes Risiko für Blutzucker-Fehlmessungen und Insulin-Fehldosierungen bestanden.

Hinweise zur Rechtslage

§ 37 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt [...] neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. [...] Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

§ 1 Häusliche Krankenpflege.Richtlinie (Krankenpflege.RL)

(3) Die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege sind grundsätzlich dem dieser Richtlinie als Anlage beigefügten Leistungsverzeichnis zu entnehmen. Dort nicht aufgeführte Maßnahmen sind grundsätzlich nicht als häusliche Krankenpflege verordnungs- und genehmigungsfähig. Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 SGB V sind in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen. [...]

§ 5 Krankenpflege.RL

(3) Ein Anspruch [...] auf Krankenhausvermeidungspflege sowie Unterstützungspflege besteht bis zu vier Wochen. In begründeten Fällen kann [...] über diesen Zeitraum verordnet werden. [...]

Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Leistungsverzeichnis)

Nr. 11: Blutzuckermessung

Ermittlung und Bewertung des Blutzuckergehaltes kapillaren Blutes mittels Testgerät [...] - bei Erst- und Neueinstellung eines Diabetes [...] - bei Fortsetzung der sog. Intensivierten Insulintherapie. Routinemäßige Dauermessungen sind nur zur Fortsetzung der sog. Intensivierten Insulintherapie verordnungsfähig. [...] Nur verordnungsfähig bei Patientinnen und Patienten mit [...] einer starken Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit oder Realitätsverlust, sodass die Compliance bei der Diagnostik nicht sichergestellt ist [...].