In Portugal besteht außer in den von der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 vorgesehenen Fällen* nur eine begrenzte Möglichkeit, die Erstattung von in einem anderen Mitgliedstaat angefallenen Krankheitskosten für ambulante Behandlungen zu erhalten. Zwar sieht nämlich die portugiesische Regelung (konkret das Decreto-Lei Nr. 177/92) die Erstattung von Krankheitskosten für diejenigen ambulanten Behandlungen vor, die von ihr als „hochspezialisiert“ angesehen werden und die in Portugal nicht durchgeführt werden können, doch hängt diese Erstattung von einer dreifachen vorherigen Genehmigung ab (ein ausführlichen positiver ärztlicher Bericht, die Bestätigung dieses Berichts durch den medizinischen Direktor des Krankenhauses und die positive Entscheidung des Generaldirektors für Krankenhäuser). Für sonstige ambulante Behandlungen sieht das portugiesische Recht keine Möglichkeit der Kostenerstattung vor.

Kommission portugiesische Regelung für unvereinbar mit freiem Dienstleistungsverkehr

Die Kommission war der Auffassung, dass diese portugiesische Regelung der Erstattung von in einem anderen Mitgliedstaat entstandenen Krankheitskosten für ambulante Behandlungen mit dem freien Dienstleistungsverkehr unvereinbar sei, und erhob daher die vorliegende Vertragsverletzungsklage.

Kommission beschränkt Klage auf Kostenerstattungsregelung für ärztliche Behandlungen ohne Einsatz kostspieliger Großgeräte

In der Zwischenzeit hat jedoch der Gerichtshof am 5. Oktober 2010 entschieden, dass es mit dem Unionsrecht vereinbar ist, wenn ein Mitgliedstaat die Kostenerstattung für eine in einem anderen Mitgliedstaat geplante ambulante Behandlung von einer vorherigen Genehmigung abhängig macht, sofern diese Behandlung den Einsatz von kostspieligen medizinischen Großgeräten erfordert. Infolge dieses Urteils hat die Kommission beschlossen, den Gegenstand der vorliegenden Klage zu ändern. Daher bezieht sich die vorliegende Klage auf in einem anderen Mitgliedstaat erfolgte ärztliche Behandlungen, die nicht den Einsatz kostspieliger Großgeräte** erfordern und die nicht von der Verordnung Nr. 1408/71 erfasst sind.

Entgeltliche medizinische Leistungen fallen in Anwendungsbereich der Bestimmungen über freien Dienstleistungsverkehr

In seinem Urteil erinnert der Gerichtshof der Europäischen Union vorab daran, dass entgeltliche medizinische Leistungen in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr fallen. Der freie Dienstleistungsverkehr steht der Anwendung jeder nationalen Regelung entgegen, die die Leistung von Diensten zwischen den Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaats erschwert. Hiervon ausgehend untersucht der Gerichtshof erstens den Fall der in einem anderen Mitgliedstaat durchgeführten ambulanten Behandlungen, die von dem portugiesischen Decreto-Lei erfasst sind und nicht den Einsatz kostspieliger Großgeräte erfordern.

EuGH bejaht Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs durch Kostenerstattungsregelung

Nach Auffassung des Gerichtshofs stellt das System der vorherigen Genehmigung, von der die Kostenerstattung für diese Art von Behandlungen abhängt, eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar. Die Aussicht auf eine Nichtübernahme der Krankheitskosten im Fall einer negativen Verwaltungsentscheidung ist nämlich für sich allein bereits geeignet, die betreffenden Patienten davon abzuschrecken, sich an einen Erbringer medizinischer Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden. Außerdem sieht die gesetzliche Regelung die Kostenübernahme für medizinische Versorgung im Ausland nur für den Ausnahmefall vor, dass das portugiesische Gesundheitssystem nicht über eine Behandlungslösung für den diesem System angeschlossenen Kranken verfügt. Diese Voraussetzung ist ihrer Art nach geeignet, die Zahl der Fälle, in denen eine Genehmigung erlangt werden kann, stark einzuschränken.

Beschränkung der Kostenerstattung durch keinerlei Gründe gerechtfertigt

Sodann ist der Gerichtshof der Ansicht, dass diese Beschränkung nicht durch zwingende Gründe, insbesondere das angebliche Bestehen einer erheblichen Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit, gerechtfertigt werden kann.

Hierzu führt der Gerichtshof aus, dass nach den ihm vorgelegten Informationen die Aufhebung des Erfordernisses der vorherigen Genehmigung für diese Art der Behandlung nicht derart viele Patienten veranlassen würde, sich ins Ausland zu begeben, dass dadurch das finanzielle Gleichgewicht des portugiesischen Systems der sozialen Sicherheit erheblich gestört würde. Abgesehen von Notfällen begeben sich die Patienten vor allem in den Grenzgebieten oder zur Behandlung spezieller Erkrankungen ins Ausland. Schließlich erinnert der Gerichtshof daran, dass die Versicherten, wenn sie sich ohne vorherige Genehmigung zur Versorgung in einen anderen Mitgliedstaat als den der Niederlassung ihrer Krankenkasse begeben, die Übernahme der Kosten für ihre Versorgung nur insoweit verlangen können, als das Krankenversicherungssystem des Mitgliedstaats der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert.

Beschränkung auch nicht mit Blick auf nationale portugiesische Gesundheitsdienste zu rechtfertigen

Die fragliche Beschränkung kann auch nicht mit Blick auf die wesentlichen Merkmale des portugiesischen nationalen Gesundheitsdienstes gerechtfertigt werden. Hierzu führt der Gerichtshof insbesondere aus, dass diejenigen Mitgliedstaaten, die wie Portugal ein Sachleistungssystem errichtet haben (d. h. ein System, das dem Versicherten einen Anspruch auf die Behandlung selbst gewährt und nicht auf die Erstattung der Kosten für die ärztliche Behandlung), Mechanismen der nachträglichen Erstattung der Kosten für eine in einem anderen Mitgliedstaat durchgeführte Behandlung vorsehen müssen.

Abhängig der Kostenerstattung von Erteilung einer vorherigen Genehmigung verstößt gegen Grundsätze des freien Dienstleistungsverkehrs

Folglich gelangt der Gerichtshof zu dem Ergebnis, dass Portugal dadurch gegen seine Verpflichtungen aus dem Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs verstoßen hat, dass es die Möglichkeit einer Erstattung von Krankheitskosten für „hochspezialisierte“ ambulante Behandlungen in einem anderen Mitgliedstaat, die nicht den Einsatz von kostspieligen Großgeräten erfordern, von der Erteilung einer vorherigen Genehmigung abhängig macht.

Zweitens untersucht der Gerichtshof den Fall der sonstigen ärztlichen Behandlungen, d. h. der nicht unter das portugiesische Decreto-Lei fallenden ambulanten Behandlungen in einem anderen Mitgliedstaat, die nicht den Einsatz von kostspieligen Großgeräten erfordern und nicht von der Verordnung Nr. 1408/71 erfasst sind. Hierzu stellt der Gerichtshof fest, dass das portugiesische Recht keine Möglichkeit der Kostenerstattung für diese Art von Behandlungen - wie beispielsweise die Konsultation eines Allgemeinarztes oder Zahnarztes ohne vorherige Genehmigung – vorsieht. Da für diese Art von Behandlungen überhaupt keine Möglichkeit der Kostenerstattung besteht, gelangt der Gerichtshof zu dem Schluss, dass Portugal gegen seine Verpflichtungen aus dem Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs verstoßen hat.